<p class="bar"><img src="/images/inquiry/hp/form/img_bar_02.jpg" alt="入力内容の確認" width="720" height="32" /></p>

<form name="akb201207" method="post" action="" id="confirm_form">
<!-- inqHouseForm -->
<table id="inqHouseForm">
	<tr>
		<th>対象者&nbsp;<span class="attTxt">[必須]</span></th>
		<td>
			<p>{$TargetStr}</p>
			<input type="hidden" name="Target" value="{$Target}" />
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<th>応援メッセージ&nbsp;<span class="attTxt">[必須]</span><br/><span class="attTxt">(800文字まで)</span></th>
		<td>
			<p>{$MessageStr}</p>
			<input type="hidden" name="Message" value="{$Message}" />
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<th>お名前&nbsp;<span class="attTxt">[必須]</span><br/><span class="attTxt">(全角)</span></th>
		<td>
			<p>{$Name}</p>
			<input type="hidden" name="Name" value="{$Name}" />
			<p style="font-size: 90%; color: #f66;">※アパマン48キャンペーンページ内で公開されます。</p>
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<th>メールアドレス&nbsp;<span class="attTxt">[必須]</span><br/><span class="attTxt">(半角英数値)</span></th>
		<td>
			<p>{$Mail}</p>
			<input type="hidden" name="Mail" value="{$Mail}" />
			<p style="font-size: 90%; color: #f66;">※携帯電話の場合は「apamanshop.co.jp」「apamanshop-fc.com」を受け取る設定にしてください。</p>
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<th>電話番号&nbsp;<span class="attTxt">[必須]</span><br/><span class="attTxt">(半角数値)</span></th>
		<td>
			<p>{$Tel1}&nbsp;-&nbsp;{$Tel2}&nbsp;-&nbsp;{$Tel3}</p>
			<input type="hidden" name="Tel1" value="{$Tel1}" />
			<input type="hidden" name="Tel2" value="{$Tel2}" />
			<input type="hidden" name="Tel3" value="{$Tel3}" />
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<th>性別&nbsp;</th>
		<td>
			<p>{$SexStr}</p>
			<input type="hidden" name="Sex" value="{$Sex}" />
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<th>住所&nbsp;</th>
		<td>
			{if $Zip1 <> "" && $Zip2 <> ""}<p>〒{$Zip1}&nbsp;-&nbsp;{$Zip2}</p>{/if}
			{if $PrefStr <> ""}<p>{$PrefStr}</p>{/if}
			<p>{$AddressStr}</p>
			<input type="hidden" name="Zip1" value="{$Zip1}" />
			<input type="hidden" name="Zip2" value="{$Zip2}" />
			<input type="hidden" name="PrefCd" value="{$PrefCd}" />
			<input type="hidden" name="Address" value="{$Address}" />
		</td>
	</tr>
</table>
<!-- /inqHouseForm -->

<!-- attBox -->
<table id="attBox">
	<tr>
		<td colspan="2"><p class="attTxt03">※メールアドレスのご入力間違いが増えておりますので、もう一度メールアドレス等のご確認をお願いいたします。</p></td>
	</tr>
	<tr>
		<td colspan="2">
			<ul>
				<li>
					<a href="javascript:void(0)">
						<img src="/images/inquiry/hp/form/btn_fix.jpg" alt="修正する" width="158" height="35" class="rollImg" onclick="backToEntry(); return false;" />
					</a>
				</li>
				<li class="last">
					<a href="javascript:void(0)">
					<input name="Submit" type="image" class="rollImg" id="Submit" src="/images/inquiry/hp/form/btn_send.jpg" alt="送信" width="158" height="35"  onclick="confirmSubmit(); return false;"/>
					</a>
				</li>
			</ul>
		</td>
	</tr>
</table>
<!-- /attBox -->

</form>
